La naissance est considérée par les anthropologues comme un moment privilégié qui donne lieu à de nombreux rites de passage. Moment paroxystique de la séparation entre le corps de la femme et celui du fœtus, l'accouchement provoque l'expulsion de l'enfant, suivi vingt à trente minutes plus tard de la délivrance. C'est aux matières issues de la délivrance, et plus particulièrement au placenta, que s'intéresse cette contribution. Les savoirs obstétricaux décrivent qu'une des faces du placenta s'insère sur la paroi de l'utérus. De l'autre face du placenta est issu le cordon ombilical relié au fœtus. Après la délivrance, le placenta et le cordon sont tous deux des reliquats matériels de la relation entre la femme et le fœtus au cours de la grossesse. Du point de vue anthropologique, ils représentent également des matières issues du corps humain et leur devenir est une question jamais laissée au hasard dans les sociétés d'hier ou d'ailleurs. Nous allons examiner les pratiques médicales proposées durant l'accouchement en maternité et la manière dont elles sont perçues par les femmes rencontrées à l'occasion d'une étude anthropologique sur la naissance dans un quartier populaire de Lille.
Cet écrit n'aurait pas de sens si les connaissances initialement acquises au cours de mes études médicales et régulièrement réactualisées durant les années d'exercice professionnel en tant que médecin épidémiologiste à l'Observatoire régional de la santé où j'étais en charge des indicateurs de santé périnatale jusqu'à septembre 2000 n'avaient été interrogées par les entretiens avec les femmes du quartier de Lille-Moulins à l'occasion d'une recherche ethnographique sur la naissance préparée, vécue et commentée par ces familles. Rencontrées à plusieurs reprises : durant la grossesse, pendant le séjour en service de suites de couches, puis à domicile trois mois plus tard (Tillard, 2002) soixante-quinze femmes ont été interviewées à différents moments de la naissance. Avec deux d'entre elles, des relations ont été établies de manière plus durables. Elles se sont poursuivies au-delà de ces trois rencontres, permettant de poursuivre un dialogue complémentaire avec un petit nombre d'informatrices privilégiées faisant partie de leur entourage.
Les pratiques médicales quant à elles, ont été appréhendées non seulement au cours du stage d'obstétrique, c'est-à-dire par l'observation et l'entraînement aux pratiques professionnelles lors du cursus médical, mais également entre 1995 et 1999 par des entretiens menés auprès des sages-femmes cadres et non-cadres, des médecins exerçant au bloc obstétrical, en service de suites de couches et en consultation prénatales, enfin par les discussions avec les élèves sages-femmes lors des cours d'anthropologie de la naissance.
Quant au savoir anthropologique reposant sur les écrits des ethnologues, il a été porté à ma connaissance durant des études d'anthropologie sociale à l'EHESS, et approfondi à l'occasion de recherches bibliographiques en rapport avec la recherche présentée ci-dessus.
Les savoirs et les pratiques nécessaires à cette réflexion ont donc plusieurs sources permettant d'exposer la question du placenta en apportant différents points de vue.
Le placenta : objet ethnographique et médical
Une première phase d'exploitation des données effectuées à mi-parcours de la recherche, a relevé l'absence de parole des mères à propos du placenta. Dans les rencontres ultérieures, la conscience de cette absence d'évocation spontanée a permis d'explorer les perceptions de la délivrance, les représentations du placenta et des pratiques médicales en rapport avec cet objet. Au premier abord, le placenta est donc un grand absent… Et cette absence ne peut manquer de me surprendre à double titre. D'une part, le placenta est important du point de vue ethnographique - que ce soit dans l'histoire de l'accouchement en France ou dans d'autres contrées -, d'autre part, il est l'objet d'une grande vigilance de la part de l'équipe médicale.
La délivrance vue par les ethnologues
Dans la littérature ethnographique, le placenta est célèbre. Traditionnellement, dans la France rurale, quand l'accouchement se déroulait à la maison, le placenta était enterré. Considéré comme le double symbolique de l'enfant, son ensevelissement (Loux, 1990 : 135) était associé à un vœu concernant les qualités de l'enfant, exprimé par le choix de la plante ou de l'arbre installé sur le lieu d'ensevelisse-ment de la délivre. À propos du mot " délivre ", Le Petit Larousse le signale comme un nom masculin. De même placenta et arrière-faix sont des termes masculins désignant le même objet. Cependant " délivre " est employé au féminin par les femmes (Loux, 1990 : 135 ; Verdier, 1990 : 305) et au masculin par les hommes ! (Gélis, 1984 : 285). Cet ensevelissement du placenta revenait au père qui, s'il n'assistait pas à l'accouchement, avait cependant un certain nombre de tâches à remplir. Si autour du lit, dans l'entourage proche de l'accouchée se trouvait un premier cercle de femmes, le père restait à proximité, assumait le transport du bois nécessaire au feu, était appelé pour voir l'enfant, puis ensevelir le placenta, c'est-à-dire participer activement à la naissance dans des actes importants tant d'un point de vue concret que symbolique. Les usages en matière de placenta s'inscrivaient dans une répartition sexuée des tâches. La pratique d'ensevelissement des matières issues de la délivrance relevait des relations entre hommes et femmes à propos de la naissance.
Le placenta était un peu l'ombre du nouveau-né, trace de l'univers intra-utérin, aussitôt renvoyé au destin final du corps humain dans la tradition occidentale, la terre. Dans d'autres civilisations, cet acte de planter un arbre sur les matières fertiles qui constituent le placenta permet de faire prendre racine à l'arbre, perçu comme une autre composante de l'identité (Leenhardt, 1947 : 61-66). Des traces de cette représentation sont perceptibles dans les contes qui permettent de connaître le destin de la personne partie en voyage par l'examen de l'arbre planté sur le placenta. Que ce soit en ethnologie française ou dans l'ensemble des études anthropologiques, " le placenta, conçu comme lien entre la mère et l'enfant pendant la vie prénatale, et le cordon ombilical sont l'objet de pratiques rituelles, conformément aux théories locales sur la personne " (Belmont, 2003 : 5)
Assez généralement, les précautions prises pour le traitement du placenta sont liées à l'idée que ce qui adviendra au placenta, adviendra par analogie à l'être humain qui vient de naître. Cette liaison irrémédiable est présente dans la tradition française qui recommande de ne pas brûler le placenta, de ne pas le jeter à l'eau, de ne pas le livrer aux bêtes. Cette même préoccupation est retrouvée par exemple chez les Inuits, s'étendant même au sang des règles (Dufour, 1988, p.37).
Une coutume plus ancienne d'ingestion du placenta est rapportée. Destinée à rendre à la femme une partie des nutriments dépensés durant la grossesse, elle est évoquée par les historiens à propos des pratiques paysannes au Moyen Âge (Morel, Rollet, 1998, p.38). À visée galactogène, cette coutume a été rapportée dans les Abruzzes (Italie) au début du XXe siècle (Gélis, 1984 : 288). Cependant, l'ingestion du double de l'enfant fut condamnée dès le XVIe. Les gravures représentant le bain du nouveau-né mettent, parfois en arrière plan l'accouchée sur son lit à qui on apporte le repas rituel (Laurent, 1989 : 207) dont la composition comprend souvent un " gâteau fertile " de forme et de couleur proche de celle du placenta. Le nom même de placenta se prête à cette substitution puisque notre civilisation a retenu le terme latin signifiant " gâteau " ou " galette " pour désigner l'organe des échanges fœto-maternels, une analogie ayant été remarquée entre la forme du placenta et celle de la galette.
Au travers de la pratique d'ensevelissement, probablement comme pour tous les déchets d'origine humaine, convient-il de veiller à ce que le placenta ne tombe pas entre des mains malveillantes. En effet, les pratiques de sorcellerie décrites par les ethnologues utilisent très souvent des fragments de tissus humains (cheveux, brisure d'ongles, sang menstruel, etc.) ou à défaut un vêtement porté. De ce point de vue, le placenta fait l'objet d'attention et constitue un point de fragilité pour le nouveau-né. Des usages détournés de cet ensevelissement sous forme de bizutage des hommes ont été relatés à propos d'une institution durant le XXe siècle (Le Grand-Sébille, 1996). Ces pratiques s'inscrivaient dans un ensemble de " situations rituelles dévoyées " qui stigmatisaient les mères et les enfants accueillies dans cette maternité départementale et cette maison maternelle.
L'ensevelissement du placenta qui a précédé la médicalisation de la naissance reposait sur une analogie entre l'avenir du nouveau-né et le devenir de cette substance de l'accouchement, visualisé par la plante ou l'arbre se nourrissant de ces propriétés fertiles dont le fœtus avait bénéficié jusque-là. Cet acte témoignait des liens établis et persistants entre l'humain et son environnement physique. À l'occasion de la naissance, les pratiques observées jusqu'au cours du XXe siècle soulignaient donc ces liens perçus entre l'homme et la nature. David Le Breton dans Corps et Modernité présente ce modèle de représentation du corps en ces termes : " Dans les sociétés traditionnelles, le corps ne se distingue pas de la personne. Les matières premières qui composent l'épaisseur de l'homme sont les mêmes qui donnent sa consistance au cosmos, à la nature. Entre l'homme, le monde et les autres, une même étoffe règne avec des motifs et des couleurs différentes qui ne modifient en rien la trame commune. " (Le Breton, 1992 : 8)
Par bien des aspects, la société traditionnelle française a vécu avec cette vision de l'individu. Les travaux de Françoise Loux rappellent ces liens privilégiés établis jusqu'au milieu de ce siècle entre les hommes et leur environnement. La modernité introduite par le siècle des lumières ne s'est pas imposée comme unique modèle de perception du corps et de l'identité. " L'homme se devait de respecter le cycle des saisons car il faisait partie intégrante de la nature. Ainsi, les almanachs et les calendriers anciens faisaient correspondre chaque âge de la vie à une saison : enfance et printemps, maturité et été, âge mûr et automne, vieillesse et hiver. Ces images étaient plus que de simples métaphores ; elles indiquaient que le corps humain croît et évolue de même façon que les végétaux. " (Loux, 1990 : 68). Dans le contexte de la naissance avant la médicalisation, le placenta est alors bien plus qu'une simple matière issue de l'accouchement. En effet, les pratiques d'ensevelissement renouaient ce lien symbolique entre environnement physique et corps humain.
Nous retenons de ces savoirs ethnographiques à propos de la délivrance qu'ils s'inscrivent dans un modèle où prévalent les aspects relationnels :
- Le placenta issu du corps féminin de la femme accouchant entouré d'un premier cercle de femmes est confié au père de l'enfant mettant en scène une répartition sexuée des tâches à la naissance ;
- Le placenta enseveli par le père est un lien renoué entre la nature et l'enfant. Matière considérée comme fertile, devenue inutile au nouveau-né, le placenta également vu comme " double de l'enfant " nourrit une plante, un arbuste ou un arbre qui sera présent dans son environnement familier.
La délivrance vue par les soignants
Le savoir obstétrical et les pratiques associées se sont élaborés et répandus progressivement. Les premiers traités d'obstétrique ont porté une attention particulière au problème de la section du cordon ombilical et à la délivrance. Durant le XVIIIe siècle, ces écrits ont permis aux sages-femmes " d'apporter une aide technique véritable en sachant vérifier par exemple que le placenta était sorti en entier et pratiquer le geste salvateur adapté si la délivrance était incomplète " (Papiernik, 1995, p. 143). En prenant cet exemple pour illustrer les premiers pas de sa discipline, l'une des sommités de l'obstétrique de la seconde partie du XXe siècle souligne l'importance accordée à cette pratique médicale de la délivrance : vérifier la complétude d'un objet au décours de l'accouchement.
Cette préoccupation pour la délivrance est présente dans l'Abrégé de l'art des accouchements écrit en 1773 par Marguerite Ducoudray, dans l'objectif de faire partager son expérience en tant que sage-femme et en tant que formatrice de ces professionnelles, et de permettre aux gestes obstétricaux de se répandre dans les campagnes des provinces françaises.
" On prendra le cordon, après l'avoir enveloppé d'un linge sec, pour qu'il ne glisse pas, si l'on n'aime mieux en faire plusieurs tours à la main gauche, tandis que de la droite on le suivra en allongeant le doigt indice dessus jusqu'à l'entrée de la partie de la femme ; on le balancera à droite et à gauche, en le tirant tout doucement à soi pour qu'il se détache peu à peu. On recommandera à la femme de pousser doucement en bas, on la fera souffler dans la main ; et on lui frottera légèrement le ventre à la région de la matrice ; si l'arrière-faix n'est pas trop adhérent, il se détachera comme de lui-même, par ces différents moyens. (…) Après avoir examiné si l'arrière-faix est entier, on allongera les jambes de la femme, et on les rapprochera. " (p. 73-74)
L'auteur revient au chapitre XXXIV sur les saignements après l'accouchement.
" La perte de sang qui suit l'accouchement arrive souvent (…) pour avoir fait l'extraction du placenta avec trop de violence, ou enfin pour en avoir laissé quelques portions dans la matrice. Lorsque la perte survient, on ne doit rien négliger pour y apporter du remède : le plus certain est d'introduire la main dans la matrice, pour reconnaître si la perte est occasionnée par quelque corps étranger, soit par un faux-germe, ou quelque portion de placenta, soit par quelque caillot de sang. On doit être assurée qu'aussitôt que la matrice sera débarrassée de ces corps étrangers, la perte cessera. Néanmoins si malgré cela elle continuait, l'on tremperait des linges dans l'oxycrat, que l'on sait n'être qu'un mélange d'eau et de vinaigre, qu'on ferait tiédir, si la saison était froide ; on envelopperait avec ces linges les cuisses de la femme, et on passerait sous ses reins un autre linge mouillé de la même liqueur ". Plusieurs remèdes de la pharmacopée botanique sont ensuite proposés pour réduire l'écoulement sanguin. Ces remèdes indiquent la nécessité de faire tout ce qui est possible pour arrêter l'hémorragie tandis que " on lui [la mère] fortifiera le cœur " (p. 132-133), mais également les liens encore longtemps perceptibles entre végétaux et ressources médicamenteuses. Cependant ces liens conformes aux représentations traditionnelles du corps se complètent maintenant d'un regard plus organique qu'humoral.
En effet, dans ce traité d'obstétrique de la seconde moitié du XVIIIe siècle, prévenir cette hémorragie meurtrière repose déjà sur l'expulsion de la totalité du placenta et des membranes qui l'accompagnent. La vision dominante n'est pas la relation entre l'enfant et le placenta. Nous sommes entrés dans une vision ontologique du placenta. Devenu inutile dès la naissance de l'enfant, cet organe est attendu avec la hantise d'une sortie partielle qui fait redouter l'hémorragie, voire la mort maternelle.
Cette importance de la dimension ontologique est confirmée par les savoirs médicaux actuels. De nos jours, le placenta est vu par les médecins comme " l'organe d'échanges entre la mère et le fœtus. C'est un organe fœtal, né avec l'embryon " et est rangé comme le cordon ombilical parmi les " annexes ", c'est-à-dire " des formations temporaires destinées à protéger, à nourrir et à oxygéner l'embryon puis le fœtus, durant le temps de la vie intra-utérine " (Merger, Lévy & Melchior, 1979 : 18). Il assure les échanges sanguins entre le fœtus et la mère, les échanges gazeux, nutritifs et médicamenteux. Il joue un rôle hormonal et un rôle protecteur à l'égard de nombreux micro-organismes. Au moment de l'accouchement, il pèse environ 500 grammes et se présente comme une masse ronde. Sur la face fœtale, on distingue l'insertion du cordon. Après l'effacement du col de l'utérus et l'expulsion, la délivrance représente le troisième temps de l'accouchement.
Ce résumé permet de percevoir que si la dimension relationnelle entre mère et enfant est bien reconnue durant la grossesse, le placenta est renvoyé à une réification exempte de dimension relationnelle une fois le fœtus expulsé. Le savoir médical lui reconnaît une fonction de relation entre la femme et l'enfant à naître durant toute la grossesse, mais efface cette propriété dès la naissance de l'enfant.
Laplantine dans Anthropologie de la maladie propose un ensemble de quatre paires de modèles destinés à rendre compte de la complexité des représentations en matière de santé, de maladies et de modèles thérapeutiques. La première paire de modèles oppose le modèle " ontologique " au modèle " fonctionnel ou relationnel ". Il semble que les savoirs comme les pratiques traditionnelles et médicales en matière de placenta présentent une illustration de cette opposition entre les modèles relationnels et ontologiques.
Pratiques médicales et témoignages maternels
Pratiques médicales
La construction des savoirs médicaux et des pratiques associées s'est affinée progressivement. Ainsi les premiers traités obstétricaux ont permis de contribuer à la diffusion du savoir d'une profession, celle de sage-femme qui peu à peu a remplacé les interventions traditionnelle de la " femme-qui-aide " décrite par Yvonne Verdier à Minot lors de son enquête durant les années 1970 (Verdier, 1979). Rémunérée en argent et non plus en biens, recevant une formation savante et non plus seulement celle de l'expérience, relayée par le médecin en cas de difficulté, la sage-femme contribue peu à peu à la médicalisation, puis à l'hospitalisation de la naissance qui s'est mise en place progressivement depuis la fin XIXe siècle jusqu'au début des années 80.
L'hospitalisation de la naissance est un phénomène récent à l'échelle de notre société. Pour mémoire, l'accouchement en maternité a dû attendre 1875 et la fin des épidémies de fièvre puerpérale pour s'affirmer (Beauvalet-Boutouyrie, 1995). Ce n'est que progressivement au cours du XXe siècle que de plus en plus les femmes se rendent à l'hôpital pour accoucher. Au début du XXe siècle " moins de 10 % des accouchements avaient lieu à l'hôpital ou en clinique […]. En 1952 ; pour la première fois, une femme sur deux accouchait en milieu hospitalier : 532 pour 1000. Cette proportion, sera de 855 p. 1000 en 1962 et dépassera 950 p. 1000 dès 1968 " (Norvez, 1990 : 145).
L'hospitalisation de la naissance a profondément transformé les relations humaines autour de la mère et du nouveau-né. Simultanément, elle a recréé à sa manière un rite de passage, socialisant la séparation physique des corps de la mère et du nouveau-né, reconstituant une période où la mère avec l'enfant se trouve à l'écart des activités quotidiennes qu'elles soient domestiques ou professionnelles, avant de leur permettre de trouver une nouvelle place dans la société. Sur ce point, même si la phase prénatale est l'objet d'attentions multiples, tandis que la période post-natale est de plus en plus brève, le séjour hospitalier reconstitue les séquences du rite de passage.
De nos jours, dans un accouchement ordinaire, sans intervention de la sage-femme, le placenta est expulsé spontanément environ vingt minutes après la naissance de l'enfant. Or, dans la naissance à l'hôpital, la délivrance n'est pas spontanée comme elle le serait si la femme accouchait seule ; en effet, la sage-femme intervient pour guider la sortie du placenta : on parle alors de délivrance " naturelle ". Au premier abord, ce terme peut surprendre dans la mesure où laisser faire la " nature " supposerait attendre l'expulsion spontanée du placenta. Cependant, il s'explique mieux si on considère qu'on oppose la délivrance " naturelle " à la délivrance " provoquée " qui consiste à diminuer le temps entre la naissance du nouveau-né et l'expulsion du placenta par ajout dans la perfusion maternelle de substance chimique provoquant les contractions utérines.
Après la délivrance, la sage-femme déploie les membranes et les examine ainsi que le cordon et le placenta. Ceci se passe près de la femme, car la sage-femme reste à proximité tout particulièrement tant qu'elle ne s'est pas assurée de l'intégrité du placenta. Comme nous l'avons déjà précisé, le risque de cette phase est l'hémorragie. Cependant, à cette attention méticuleuse au placenta, aux membranes et au cordon, le vocabulaire apporte un bémol. En effet, l'ensemble de ces trois éléments associés au liquide amniotique est désigné sous l'expression annexes du fœtus qui tend à donner à ces objets un aspect secondaire par rapport à l'intérêt que l'on porte à l'enfant.
Le placenta a une destinée tout à fait particulière. Si on le considère comme une pièce anatomique d'origine humaine, on pourrait imaginer qu'il suit le même chemin vers l'incinérateur dans un crématorium habilité à cette tâche par les collectivités territoriales. Si on le voit comme un " déchet d'activité de soins ", on pourrait alors s'attendre à son prétraitement par des appareils de désinfection agréés par les ministères chargés du travail, de la santé, de l'environnement et de l'industrie, après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. C'est cette deuxième voie qu'il suit actuellement.
Or, l'accouchement se déroulant en milieu hospitalier, et, pour ce qui nous concerne dans une zone urbaine d'un million d'habitants, le placenta a vu son cheminement singulièrement modifié. Pendant une époque, après la vérification de son intégrité, il était stocké dans un congélateur et partait bientôt pour entrer dans la composition de cosmétiques ou de produits pharmaceutiques. Il arrivait parfois que le service des grands brûlés ait recours au placenta pour certains cas afin de faciliter le bourgeonnement de la peau et sa cicatrisation. Ces usages renvoyaient à des représentations positives du placenta à qui notre société reconnaissait le pouvoir de protéger la peau que ce soit dans les applications quotidiennes des femmes dans un objectif esthétique ou dans l'intérêt médical pour la cicatrisation. Cette seconde utilisation a été mise en veilleuse avec la pratique des cultures cellulaires effectuées à partir de prélèvements de peau saine de la personne accidentée.
L'avènement du Sida a jeté un discrédit important sur le placenta. Le placenta est détruit en prenant des précautions particulières : il est considéré comme produit à risque, potentiellement contaminé. Il est probable que la transmission à la fois sanguine et sexuelle du virus du Sida ait infléchi la vision positive du placenta, car celui-ci est vecteur de ces deux registres : le placenta est sanguin par sa composition et son aspect extérieur, il est un des produits de la conception donc de la relation sexuelle, il chemine à travers les voies sexuelles féminines au moment de la naissance.
Nous voici à l'heure de la lutte contre les infections nosocomiales et plus particulièrement de la prévention du Sida, de l'hépatite B et de l'hépatite C. Le fait d'être ainsi mis au rang des écoulements sanguinolents d'origine féminine, potentiellement contaminés par le VIH, a conduit le placenta à emprunter les attributs péjoratifs souvent attribués au sang des règles (Verdier, 1979). Il n'y a plus de perception de la fertilité des composants du placenta, plus de rôle paternel dans son ensevelissement, plus de lien avec la recherche du nom de l'enfant (Lévi-Strauss, 1962 : 222). Le placenta semble alors être devenu un objet sanguinolent totalement inutile. Cependant, de nouveaux indices vont dans le sens de sa renaissance. La présence de cellules souches fœtales dans le placenta et le sang du cordon ombilical en fait une source possible de matière utile dans les cas de maladies nécessitant une greffe. Ainsi, des indications de greffe de tissus issus de la délivrance voient le jour dans certaines affections oculaires.
À travers ces évolutions parfois successives, parfois concomitantes de la manière de considérer les produits de la délivrance, la vision ontologique du placenta se complète de représentations médicales tantôt négatives, tantôt positives. Le placenta est considéré à la fois comme une source potentielle de contamination par un agent viral. Les connaissances scientifiques actuelles restent limitées, empêchant une prévention de type pasteurienne (Dozon, 2001 : 37) qui serait basée sur l'utilisation d'un vaccin et ne proposant qu'une prévention individuelle de type contractuelle (Dozon, 2001 : 41) qui invite chaque citoyen à se transformer en sentinelle, veillant à sa propre santé. Dans le même temps, les recherches génétiques allouent au placenta de nouvelles potentialités thérapeutiques plus proches des analogies rapportées par les données de l'ethnographie française entre produit de la délivrance et matière fertile.
Perceptions et initiatives maternelles
Les témoignages recueillis au sujet du placenta, en milieu urbain dans le cadre d'une étude ethnographique de la naissance dans un quartier populaire, ne font plus mention des visions positives qui prévalaient autrefois. Moment désagréable alors que la femme aspire au repos et à en terminer avec ces douleurs, la délivrance apparaît comme un rebondissement de la naissance. " Ça refait mal alors qu'on pensait être tranquille. "
Cependant, la plupart du temps, ce moment semble n'avoir laissé aucun souvenir. Les femmes n'en parlent pas spontanément, et lorsque j'évoque cet épisode, au moins une sur deux ne s'en souvient plus. Si je décris la scène telle qu'elle est prévue dans les protocoles d'accouchement, elles disent ne pas avoir vu. Or l'examen du placenta se déroulant à proximité, à leurs pieds, comment ne pas voir. Certes, la position gynécologique qui prévaut en milieu hospitalier où la femme accouche en position allongée le haut du dos légèrement surélevé, les jambes mi-pliées et relevées n'est sans doute pas celle qui permet le mieux à la femme de voir ce qui se passe devant elle. Cependant il semble que la position physique ne soit pas le seul élément en jeu. En effet, l'attention des femmes semble avoir été captée par l'enfant, le conjoint, etc., elles n'ont pas prêté attention au placenta.
Parfois, les incidents de la délivrance conduisent à une révision utérine et forgent un souvenir désagréable. De nouvelles douleurs, de nouvelles inquiétudes, un déroulement particulier de l'accouchement contraignent la mémoire. De même, celles ayant donné naissance à plusieurs enfants se souviennent parfois pour l'un des accouchements vécus d'une délivrance difficile et en déduisent qu'elles doivent avoir connu cette fois encore cette expulsion du placenta, même si elles ne s'en souviennent plus.
Pour celles qui ont gardé l'image de ce moment, le souvenir est rattaché au désagrément de nouvelles contractions et au dégoût face à cette masse sanglante et molle.
" On ne voit pas bien et puis… C'est dégoûtant… Ça fait un peu penser à du foie d'bœuf… ".
Ce dégoût relaté contribue peut-être à la fréquence peu élevée des souvenirs de cet épisode de la délivrance. Les pères ne se souviennent pas davantage, mais partagent la même répulsion pour la vue de ce qui ressemble à un gros caillot de sang.
Certaines ayant lu des magazines évoquent l'usage cosmétique du placenta. " Il paraît qu'on en fait des produits de beauté ! " : phrase hésitante qu'on me proposait souvent comme une question pour me demander confirmation de ce qui semblait incroyable. Ces femmes rarement fardées s'interrogeaient sur le décalage entre leur dégoût face au placenta et son usage pour conserver la jeunesse de la peau.
Avec l'hospitalisation, c'est un nouvel agencement culturel de la naissance qui prévaut. Dans un territoire urbanisé et dans un contexte où la médecine prévoit le devenir des matières issues du corps humain, les anciens usages du placenta, rapportés par les récits ethnographiques ne trouvent que peu de place. Exceptionnellement réclamé par des familles issues de l'immigration, cet objet est la plupart du temps laissé aux soignants autant par ignorance que par consentement.
Dans l'espace hospitalier, seules quelques expressions de pratiques différentes sont tolérées. Ainsi en est-il de cet objet situé à l'autre extrémité des matières de la délivrance, le cordon ombilical. En 1999, à la fin de la période d'observation dans cet établissement hospitalier, il semble que les soins au cordon sont de plus en plus simples. Une pince (ou clamp) est posée lors de l'accouchement avant la section du cordon ombilical. Le bébé est lavé, baigné dès le lendemain de la naissance. Quand l'auxiliaire de puériculture sort l'enfant du bain, elle l'essuie dans une serviette. Elle l'habille d'un body ou un tee-shirt. Elle lave le cordon, le sèche avec une compresse stérile et applique un antiseptique puis de l'éosine avant d'entourer d'une compresse et de mettre la couche. Hormis cette application du colorant rouge et la compresse qui protège le ventre du bébé du clamp, aucune attention particulière n'est prêtée à cet appendice. Quand le cordon tombe à la maternité, il est assimilé aux déchets hôteliers. À la maison, il est jeté avec les ordures ménagères.
Cependant la simplicité des soins au cordon surprend plus d'une mère. Parfois certaines s'expriment sur ce qu'elles perçoivent comme une négligence…
" M - Rien, la pommade pour les fesses du bébé, il n'y en a pas, ils n'ont plus de bande, ils mettent juste une compresse sur le petit nombril, ils disent que c'est mieux, que ça sèche plus vite ! Mais ils ne se doutent pas que c'est dangereux, si la couche frotte dessus, alors j'ai ramené une bande ; j'ai tout ramené : pommade, bande, tout ! Il faut quand même faire attention ! Il faut qu'il soit bien protégé, bien nettoyé ! D'ailleurs ma nièce qui a eu son bébé il y a deux mois, il n'est pas encore guéri, elle ne peut même pas lui donner le bain ! Elle a dit que c'est la faute à la maternité qui n'a jamais voulu mettre de bande ; on met la pince avec le morceau de cordon, et on met une compresse, ils ne mettent que la compresse, c'est tout ! Mais pour moi, c'est le sixième, on a toujours mis une bande, tout le temps ; le cordon part au bout de huit jours ! Tandis que le fils de ma nièce, il ne peut toujours pas prendre de bain, juste le tremper dans l'eau !
B - Alors là, vous avez mis une bande vous-même, ou vous avez demandé à la dame qui le baigne de mettre une bande : comment ça s'est passé ?
M - C'est moi qui ai ramené mes bandes : j'ai dit pourquoi vous ne mettez pas de bande, et ils m'ont répondu que maintenant, on n'en mettait plus, ça sèche plus vite, et j'ai dit non : j'allais continuer à en mettre !
B - La personne qui le lavait a-t-elle mis une bande ?
M - Oui. De toute façon, je trouve que c'est beaucoup moins dangereux. Elles disaient que les petits garçons, ça faisait pipi, beaucoup plus. C'est vrai dans un sens, mais avec la couche, quand ils sont changés en temps et en heure, il n'y a pas de problème ! "
Il est intéressant à noter que du côté des femmes, comme du côté des auxiliaires de puériculture, la diversité des pensées à propos du cordon se traduit par des nuances dans les soins apportés au nouveau-né. Les points non précisés par le protocole des soins au cordon, loin d'être des travers, ont la vertu d'un espace de négociation possible entre les soignants et la mère. D'autre part, l'attitude conciliante du personnel à l'égard de cette mère réclamant la pose d'une bande ombilicale fait sans doute écho chez certaines à leurs propres souvenirs des soins aux nouveau-nés, apportés par elles ou autour d'elles, il y a quelques années. Ceci est d'autant plus sensible que les auxiliaires de puériculture sont des professionnelles de la santé qui se situent dans une plus grande proximité sociologique avec certaines femmes. Comme les aides-soignantes, elles sont en position intermédiaire entre les médecins, les sages-femmes, les infirmières d'une part, et les femmes d'origine populaire d'autre part (Arborio, 1993 ; Serre, 1998 ; Véga, 2000).
Faut-il laisser le clamp posé à la naissance lors de la sortie ? Pour ce point, l'unanimité n'ayant pas davantage été acquise, certaines le laissent, d'autres l'ôtent. Les habitudes antérieurement acquises dans chacune des maternités se sont rapprochées. Ainsi en est-il pour les produits utilisés. En revanche, les savoir-faire développés par cette catégorie de personnel ne pouvaient probablement pas se confondre. Le protocole de soins stipule : À la sortie, enlever le clamp si la mère le souhaite… L'absence de consensus permet l'expression de la mère… sur un thème pour lequel, du point de vue médical, la santé de l'enfant et de la mère ne sont pas en péril. Ces deux conditions (absence de consensus et non implication médicale) limitent déjà beaucoup le champ d'intervention de la mère en milieu hospitalier.
De plus, le dépouillement du protocole des soins au cordon s'inscrit dans une démarche générale de médicalisation progressive du discours préventif. Le délaissement antérieur d'autres points de caractère symbolique atteste ce courant évolutif. Ainsi, par exemple, la fontanelle n'est plus l'objet d'attention particulière durant la toilette. D'autres questions se posent en rapport avec des dosages biologiques. Le teint du bébé est surveillé en rapport avec le taux de bilirubine. Les tests sanguins sont effectués dans le cadre du dépistage de l'hypothyroïdie et de la phénylcétonurie. La position du bébé sur le dos durant son sommeil est proposée pour combattre la mort subite du nouveau-né : c'est contre les grands maux de notre humanité que la médecine s'érige en rempart, mais elle se fait discrète quant à la construction progressive du bébé qui était au centre des discours traditionnels. Elle confie ce domaine à la psychologie qui le plus souvent n'intervient que dans les situations jugées inhabituelles ou pathologiques, laissant un certain vide dans les cas les plus ordinaires.
En conclusion
Nous avons donc pu constater que le placenta est l'objet d'attentions de l'équipe soignante qui l'envisage d'un point de vue ontologique alors que traditionnellement ce sont les aspects relationnels qui étaient perceptibles dans l'intérêt des familles pour les produits de la délivrance. Cependant, cette ancienne préoccupation semble s'être effacée depuis que la naissance se passe en milieu hospitalier. Dans quelques espaces d'incertitude ou de désintérêt du personnel soignant peuvent parfois continuer à s'exprimer d'autres manières de penser et d'agir. C'est ainsi que nous avons entrevu que le cordon ombilical préoccupant peu les soignants, certaines femmes arrivent à imposer leurs compétences en la matière, compétences reçues dans des transmissions familiales ou lors de précédentes grossesses. Probablement, peut-on y voir une maigre concession à l'initiative maternelle. Cependant, cette attention à d'autres pratiques, vécues comme n'étant pas incompatibles avec les objectifs de l'hospitalisation de la naissance réclameraient non seulement de cultiver cette tolérance au cours de la formation initiale et continue, mais également de prendre en considération la charge de travail des soignants au sein des services. Admettre l'expression de pratiques plus diversifiées comme accroître le nombre de procédures possibles représente un certain coût en termes de formation et de temps disponible. Ces questions de la confrontation entre pratiques sociales et médicalisation ont probablement été vécues par les premières générations ayant donné naissance à leur enfant en maternité. Pour les familles vivant en France depuis plusieurs générations, elles restent d'actualité en raison de l'évolution des pratiques de puériculture. Elles sont également pertinentes en raison de la présence des femmes migrantes et, à ce titre, nécessiteraient qu'on leur consacre davantage d'attentions.
Bernadette Tillard *
Maître de conférences en Sciences de l'Éducation
CREF - Université Paris X-Nanterre.
Bibliographie :
- ARBORIO A.M. (1993), " Quand le " sale boulot " fait le métier : les aides-soignantes dans le monde professionnalisé de l'hôpital ", Sciences sociales et santé, vol 13, n° 3, p. 93-124.
- BEAUVALET-BOUTOUYRIE S. (1995), " Faut-il supprimer les maternités ? ", in L'heureux événement : une histoire de l'accouchement, Paris, musée de l'assistance publique - hôpitaux de Paris, p. 63-73.
- BELMONT N. (2003), " Naissance (anthropologie) ", Encyclopédie Universalis France.
- DOZON J.-P. (2001), " Les modèles de prévention ", in D. Fassin & J.-P. Dozon, Critique de la santé publique, Paris, Balland, p. 23-46.
- DUCOUDRAY A. M. (1773) Abrégé de l'art des accouchements, Châlons-sur-Marne, Bouchard.
- DUFOUR R. (1988), Femme et enfantement, sagesse dans la culture Inuit, Québec, Papyrus, 114 p.
- GELIS J. (1984), L'Arbre et le fruit. La naissance dans l'Occident moderne XIVe-XIXe siècle, Paris, Fayard, 611 p.
- Haut Comité de Santé Publique (1994), La Sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance. Pour un nouveau plan périnatalité, Rennes, Éditions ENSP, 255 p.
- LAPLANTINE F. (1986), Anthropologie de la maladie, Paris, Payot, 411p.
- LAURENT S. (1989), Naître au moyen âge de la conception à la naissance : la grossesse et l'accouchement (XIIe - XVe siècle), Paris, Édition Le léopard d'or, 255 p.
- LEENHARDT M. (1947), Do Kamo, la personne et le mythe dans le monde mélanésien, Paris, Gallimard, 314 p.
- LE BRETON D. (1992), Anthropologie du corps et modernité, Paris, PUF, 262 p.
- LE GRAND - SEBILLE C. (1996) Naissances marquées, rituels manqués, Gradhiva, 19, p. 77-84.
- LEVI-STRAUSS C. (1962), La Pensée sauvage, Paris, Plon, 347 p.
- LOUX F. (1990), Traditions et soins d'aujourd'hui, Paris, InterEditions, 307 p.
- MERGER R., LEVY J., MELCHIOR J. (1979), Précis d'obstétrique, Paris, Masson, 755 p.
- MOREL M.F., ROLLET C. (1998), Le Temps de l'enfance. Tradition et modernité des soins aux tout-petits, Fondation Mustela.
- NORVEZ A. (1990), De la naissance à l'école. Santé, modes de garde et préscolarité dans la France contemporaine. Paris, Puf, 463p.
- PAPIERNIK E. (1995), " Histoire de l'accouchement : approche d'une analyse critique " in L'heureux événement : une histoire de l'accouchement, Paris, musée de l'assistance publique - hôpitaux de Paris ; p. 141-145
- TILLARD B. (2002), Des Familles face à la naissance, Paris, L'Harmattan, 298 p.
- VEGA A. (2000), Une ethnologue à l'hôpital, Paris, Editions des archives contemporaines, 212p.
- VERDIER Y. (1979), Façons de dire, façons de faire, Paris, Gallimard, 347 p.
- VERDIER Y. (1990), " La femme-qui-aide et la laveuse " in Jolas T,. Pingaud M.C., Verdier Y., Zonabend F. Une campagne voisine, Paris, Éditions de la Maison des sciences de l'homme, p. 322-327.
